艾滋病病历书写模板范文：规范记录，科学诊疗的基石

在医疗领域，病历不仅是患者健康状况的全面记录，也是医生制定治疗方案、评估治疗效果的重要依据。对于艾滋病这一特殊而敏感的疾病，规范的病历书写更显得尤为重要。本文旨在提供一个艾滋病病历书写模板的范文，以期帮助医护人员提升病历书写的专业性和准确性，为患者提供更加科学、有效的医疗服务。

一、基本信息

患者姓名：张XX 性别：男 年龄：35岁 职业：公司职员 联系方式：138xxxxxx88 就诊日期：2023年XX月XX日 主诉：持续发热、体重下降一月余，伴有夜间盗汗。

二、现病史

患者自述一月前无明显诱因出现低热，体温波动在37.5°C至38°C之间，伴有乏力、食欲不振。近一个月体重下降约5公斤，夜间常有盗汗现象，睡眠质量差。否认有咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状，也无腹泻、腹痛等消化道症状。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认手术、输血及外伤史。否认家族中有艾滋病或其他传染病病史。但有多次不洁性行为史，最后一次性行为时间为两周前。

四、体格检查

体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。一般情况可，营养状况差，消瘦明显。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。神经系统检查未见异常。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例偏低。 2. HIV抗体检测：阳性，后经确证试验确认为HIV-1感染。 3. CD4+T淋巴细胞计数：200个/μL，提示免疫功能受损。 4. 肝肾功能、电解质：均在正常范围。

六、初步诊断

艾滋病（HIV-1感染），伴发症状性感染（原因待查）。

七、治疗计划

1. 抗病毒治疗：根据患者具体情况选择合适的抗病毒组合方案，如拉米夫定+齐多夫定+奈韦拉平。 2. 支持治疗：加强营养支持，纠正电解质紊乱，对症治疗发热、盗汗等症状。 3. 心理干预：提供心理咨询服务，减轻患者心理压力，增强治疗信心。 4. 随访计划：定期监测CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量及肝肾功能，评估治疗效果及病情变化。

八、注意事项

1. 强调患者坚持治疗，按时服药，不随意停药或更改治疗方案。 2. 提醒患者注意个人卫生，避免感染，减少接触传染源的机会。 3. 建议患者家属进行HIV筛查，并采取必要的防护措施。

通过上述艾滋病病历书写模板的范文，我们可以看到，规范的病历书写不仅要求详细记录患者的基本信息、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，还需明确初步诊断和治疗计划，同时关注患者的心理和社会支持需求。这样的病历不仅为医生提供了全面的诊疗依据，也为患者的后续治疗和健康管理奠定了坚实的基础。

致曾有过高风险行为的朋友们：请注意，艾滋病的早期发现对于控制病情进展至关重要。越早发现，治疗费用相对较低，且预期寿命能显著延长。HIV病毒一旦侵入人体，会以惊人的速度迅速扩散。对每位感染者来说，尽早确诊，每一刻都至关重要。

那么，如何做到早发现呢？当前，核酸检测以其高度的敏感性成为首选，其次是抗原检测，最后是抗体检测。核酸检测的窗口期短至1周，比其他方法提前了3周以上。艾滋病病毒在人体内的复制速度极快，通常在感染后2至4周内达到最高水平，若未经治疗，每天可产生约10亿个新病毒颗粒。早期与晚期发现，患者的预期寿命差异可能达到数十年之久。

显然，核酸检测能在病毒达到高峰之前及时揪出病毒，从而更早地开始治疗，这对病情的控制极为有利。如果您刚经历了高风险行为，强烈推荐您优先考虑核酸检测。如果时间已经过去了3到4周，那么抗原抗体检测也是不错的选择。

请珍惜健康，及时检测，为自己的人生负责。